En stor andel av traumapatienter lider av skallskador. Att hantera dessa korrekt är en stor och viktig utmaning för prehospital intensivvård. Prehospitala riktlinjer avseende omhändertagande av dessa har dessvärre länge varit färgade av en låg ambition avseende vårdkvaliteten. Föga förvånande har det samtidigt varit svårt att påvisa överlevnadsfördelar för patienter som fått sådan intensivvård.
Nu pågår äntligen diskussionen om att omhändertagande präglat av högre kvalitet. Se det här inlägget med bra diskussion kring hemodynakmiken. Här är Twitterdiskussion som följde.
Kan det vara så enkelt att man som läkare, vid omhändertagande av en skallskadad patient prehospitalt, påminner sig om hur man hanterade patienten under den där rotationen på Neurooperation? För egen del var det några år sedan men jag minns inte att jag sövde alla isolerade skallskador med 100 mg Ketamin, jag minns heller inte att jag accepterade ett systoliskt blodtryck på 90 mm Hg mätt med manschett. Jag genomförde definitivt inte anestesin med itererade doser av Ketamin varje gång patienten låg i sprättbåge med svalgreflexer. Jag vill till och med minnas att jag använde ickedepolariserande relaxantia för att undvika de ICP toppar man var ganska säker på att celokurin gav..
Jag minns däremot tydligt att jag nästan altid satte artärnål före sövning och hade någon form av inotropi/pressor infusion klargjord på sprutpump.
Finns det någon ursäkt för att inte använda samma kvalitetskrav om jag insisterar på att söva dessa patienter utanför sjukhus?
Argumenten att "det är för svåra förhållanden utanför sjukhus" börjar klinga märkligt ihåliga..
Det är kanske dags för oss att sluta leta ursäkter och istället förbereda oss för de i allra högsta grad förutsägbara förhållanden vi kommer stöta på runt nästa skallskadade patient?
Processen att söva en skallskadad patient prehospitalt är i allra högsta grad förutsägbar ner i minsta detalj och fullt möjlig att träna upp till sekundprecision. Men det kräver just upprepad träning.. om och om igen..
Orkar vi det? 
 

Som narkosläkare är det lätt att ha ett ett väl avslappat förhållande till Ketamine: Jämfört med andra droger vi använder så är Ketamine lättanvänt, (nästan) oansett vilken dos och över vilken tid vi ger drogen så blir resultatet (analgesin/anestesin) någorlunda bra. Ibland drabbas patienten av hallucinationer eller orostillstånd men detta är sällan/aldrig av livshotande karaktär och "löses alltid" av en liten dos Midazolam eller Propofol.. Det kan dock för patientens upplevelse och välbefinnandes skull vara skäl att vara lite noggrannare i sitt förhållningssätt till dosering och allmän hantering av patienten. Detta beskrivs på ett bra vis i denna artikel  

En bra podcast av Scott Weingart och Mike Lauria som pratar med Gary Klein om erfarenhetsbaserat beslutsfattande. En del ideer om hur man kan öva beslutsfattande i kritiska situationer.

En lysande artikel av Stuart Duffin, anestesiläkare på Karolinska som beskriver hur den medicinska världen krymper med FOAM & sociala medier.. Detta ger oss möjlighet att på ett helt annat sätt ta del av andras lösningar på universella problem. I ett större perspektiv och med syftet att utvecklas är det sannolikt också meningslöst att låsa fat sig i stridigheter om vilken specialitet eller personalkategori som löser ett visst problem bäst.. Fokusera på gemensama ambitioner istället?
För PHCC tror jag som sagt att PHCC av sjukhuskvalitet är vägen framåt.
Interventioner som gagnar patienten på sjukhus gagnar förstås patienten tidigare (PH) Förutsättningen är förstås att vi kan utföra interventionen med samma kvalitet som på sjukhus.. HospQPHCC oansett typ av vårdpersonal.

En av FOAM communityns mest drivande inom utbildning (the teaching course bla) använde sin egen infarkt för - utbildning. Här är EKGt:
https://twitter.com/EM_Educator/status/759297946160656384/photo/1?ref_src=twsrc%5Etfw
45 år gammal berättar han hur det är att hamna på andra sidan, och vilken betydelse det har. Tänkvärt.
https://soundcloud.com/teachingcoursepodcast/this-is-your-wake-up-call
/Kristina

Det pågår ju på en del håll en märklig diskussion med kirurger angående prehospital RT (ie "clamshell" thoracotomi). Oaktat denna innehåller den här (lite udda) videon en del tänkvärdheter

En av alla de saker man "borde kunna".. Hur fort kan man infundera vätska genom olika kanyler.. En video som man ganska fort kan snabbspola till  resultatet vid 10:40

Heter en hemsida, publicerad av kollegor på Karolinska. Mycket bra material

Postpartum blödning är en realitet ffa vid HCC. Den här videon visar korrekt genomfört aortakompression

Det är en relevant fråga värd att ställa.. Om du har bestämt dig för att du vill bli riktigt bra: Här finns många bra tankar runt ämnet och också strategier för att bli just det..

Mycket fokus på REBOA, detta är en podcast från EM crit som beskriver katetern och också en intervju med den läkare som åstadkommit den förste överlevare med den här katetern

Vår extremt kompetente prehospitale kollega Per Bredmose undervisar på kursen. Detta är en intervju där Per beskriver det skandinaviska systemet med prehospitalt aktiva anestesiläkare och möjligheterna med detta

Från förra årets SMACC Deborah Stein med en bra nyanserad beskrivning av REBOA, ljud och bilder

Reboa tillhör ju definitivt gränsen just nu för vad vi skall och bör göra prehospitalt.. Detta är en bra sammanfattning om tekniken, indikationer, komplikationer och strategier

Nej, det handlar inte om många patienter, men dom är oftast unga, dom dör allihop om du inte gör något och deras bröstkorg är oansett bortom räddning, antingen av dig nu eller av en patolog ngr dygn senare. Patologer uppvisar generellt mycket dålig långtidsöverlevnad hos sina patienter..
Således en artikel väl värd att läsa men glöm heller inte att garanterat fler patienter gagnas av att du kan utföra en TBI RSI klockrent utanför sjukhus.. också..

Vi har alla konfronterats med situationer då vi tvingas vidta åtgärder utan ett tydligt samtycke från patienten. Ett exempel är agiterade patienter som vi akut tvingas medicinera..
Vet du när/hur och med vilket lagstöd du får tvångsmedicinera patienter?
Det här meddelandet från socialstyrelsen beskriver myndighetens syn på tvångsåtgärder, här beskrivs bland annat förutsättningar för Nödrätt och grundläggande diskussion kring samtycke. Vill man läsa mer om nödrätt är texten av Sahlin som utgör del av förarbeten för lagen en bra text.  I den här artikeln om LPT på internetmedicin finns bra beskrivet om förutsättningar för tvångsmedicinering före intagningsbeslut.
Detta är svåra situationer att hantera korrekt. Det är förstås av stor betydelse att vi har rätt kunskaper för att fatta de beslut som är nödvändiga
 

Ett centraliserat omhändertagande av de svårast skadade patienterna är något som bland annat nämns i socialstyrelsens rapport om traumavård. Detta diskuteras flitigt runt om i landet. Vad detta innebär i form av utmaningar för den prehospitala sjukvården får inte lika mycket uppmärksamhet. Fram tills nu har det varit svårt inom många ambulansorganisationer att köra förbi sjukhus med svårt skadade patienter. Konsekvenserna av detta är heller inte något som vi fullt ut har kunskap om. Inom militär sjukvård har ämnet dock diskuterats och detta är en bra review av en anestesiolog som beskriver utmaningarna och lösningar. Föga förvvånande är en bra fungerande intensivvård under transport en förutsättning för att kunna transportera patienter längre sträckor direkt till optimal vårdnivå..

Ledare i Acta anaesthesiologica av Stephen Sollid med anledning av de nyligen publicerade skandinaviska tiktlinjerna om prehospital luftvägshantering
"Based on this, advanced airway management seems to be safe if the providers have a large volume of clinical experience (anaesthesiologists) or alternatively, operate under strict clinical guidance and protocol rule (non-anaesthesiologists). Intuitively, a combination of both could probably improve safety further and would be useful in clinical environments"
Även som prehospitala anestesiologer måste vi träna..

"Once learnt, competences must be maintained. That requires regular exposure to the procedure"
och vi måste ha aktuell erfarenhet från sjukhus.. 

Artikel där i en retrospektiv studie ej lyckades påvisa effekt av prehospital transfusion (PBT).. Som det står, kontraintuitivt.. Kanske en påminnelse om att samma intervention & indikation kräver samma vårdkvalitet för samma resultat. Lyckas vi inte hålla sjukhuskvalitet på  våra PH interventioner minskar indikationen jämfört med indikationen på sjukhuset!!

Hundstudie förvisso men ändå intressant. Notera att hypovolemt hjärtstopp dock bara är en undergrupp till TCA gruppen där exempelvis hypoxiskt hjärtstopp också återfinns och för dessa patienter (som exempelvis fått sitt hypoxisk hjärtstopp pga ofri luftväg) är kompressioner och ventilationer av största betydelse!

Eller rättare sagt, kommentaren på Twitter  från Per Bredmose om att man i artikeln inte inkluderade effekten av kompetensen hos vårdande personal. Denna ledde till mer än 1000 kommentarer och väldigt mycket känslor. Att påstå att läkare behövs lika mycket prehospitalt som på sjukhus och att samma etiska och kvalitetsmässiga krav råder är inte okontroversiellt och skadar sannolikt många egon.. Själva artikeln diskuterades inte så mycket vilket väl också är talande.. 

De förra var från 2009, nu finns förslag på uppdaterade riktlinjer om prehospital anestesi (och LV hantering) Sedvanlig brittisk noggrannhet. Riktlinjerna speglar i delar också det faktum att det inte bara är anestesispecialiteten som hanterar anestesi och LV i GB

Finland har ett välutvecklat system av läkare inom den prehospitala vården. I den här retrospektiva studien har man påvisat mortalitetsfördelar hos patienter med svår skallskada som intuberades prehospitalt.

Detta är väl de mest relevanta "större" guidelines va har att luta oss emot i hanteringen av dessa patienter. Lite men i vissa delar relevanta förändringar jmf med  föregående.

En bra sammanfattning på Scancrit av en review som tittar på om det är säkert att sänka blodtrycket i den akuta fasen efter en ICH.

Videolaryngoscoop framställs ofta som ett bra substitut för erfarenhet av intubation. Den här studien jämförde Glidescope Ranger (VL) med direktlaryngoscopi (DL). Andelen lyckade intubationer var betydligt högre i DL gruppen..

Ytterligare en artikel om terrorhändelsen i Paris. Läs, kryssa fingrarna att du inte behöver kunskapen och händer det ändå så är du i varje fall lite bättre förberedd!

Artikeln visar att i en finsk population är medicinska akutfall inom EMS med barn sällsynta och majoriteten av fallen handlar om fallskador, andningsbesvär, kramper och förgiftningar.

Detta är ett ovanligt tillstånd som för ROSC sannolikt kräver en ganska drastisk åtgärd. I VGR hade vi ett sådant fall för ett par år sedan.
Som ett första steg att vara rustade att hantera dessa tillstånd kommer här en sammanställning (av Mikael G) och ett par artiklar i ämnet:

Ref till fråga om HLR på gravid och perimortem kejsarsnitt (PMCS eller modernare terminologin  ”Resuscitative hysterotomy”):
 
1. Hjärtstopp hos gravida är ovanligt, ca 1/30.000,1 men ett mycket allvarligt tillstånd.  Dock var i fosteröverlevnaden i vissa fall upp mot 70% vid hjärtstillestånd hos modern (trauma vanligaste orsak) och utförd PMCS, i en genomgång av fallrapporter 1986-2004.2 Bifogar en reviewartikel om Perimortem Cesarian Sectio inkl in-hospital algoritmförslag, fig 1 (Drukker. Acta Obst Gyne Scand 2014)
 
2. På sjukhus finns ERC rekommendationer om att beslut angående ”resuscitativ hysterotomi” ska fattas inom 4 min efter hjärtstillestånd med födsel av foster vid 5 min om initial A-HLR misslyckats. Översatt till den prehospitala miljön innebär oförändrade kvalitetskrav att PMCS måste ske prehospitalt. 

Australiensaren Cliff Reid mfl rapporterar ett fall av prehospital PMCS med ”Effective, in-hospital standards of advanced life support were provided by a physician–paramedic team in the prehospital arena to achieve resuscitation of the newborn after maternal cardiac arrest.” 
3 De anser att även om ovanligt så ska ”all physicians involved in the provision of prehospital emergency medical care should be aware of, and be prepared to carry out this procedure.”

Utifrån ovanstående kan det argumenteras att:
1. Ambulansssk – A-HLR enl sid 185 i ERC Guidelines 2015 section 4 (15-30 grader vä sidoläge, oförändrad Def energimängd, LMA eller 0,5-1 storlek mindre endotrachealtub etc)
2. Ev. riktlinje om resuscitativ hysterotomi av prehospital anestesiläkare bör förankras med obstetrisk expertis. Dock finns några fallrapporter där prehospital anestesiläkaren utfört PMCS (Bloomer et al 2011, Gatti et al 2014). Läkaren bör i förväg ha tränat metoden, handgreppen och utrustningen.
Bifogar för den som vill läsa mer artiklarna av Drukker, Bloomer och Gatti.
Hälsn Micke

1. Morris S, Stacey M. Resuscitation in pregnancy. British Medical Journal 2003;327:1277–9.
2. Katz V, Balderston K, De Freest M. Perimortem caesarean delivery: were our assumptions correct? American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005;192(6):1916–21.
3. Bloomer R, Reid C, Wheatley R. Prehospital resuscitative hysterotomy. European Journal of Emergency Medicine 2011, 18:241–242